EL PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO PARA ENDOCARDITIS BACTERIANA.

 EL PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO PARA ENDOCARDITIS BACTERIANA.

Anteriormente se le conocía como endocarditis bacteriana, pero se le cambio el nombre porque no en todos los casos es producto de microorganismos gram positivos o gram negativos; de hecho puede estar ocasionadas por hongos, clamidias, etc. La endocarditis infecciosa (EI) es una infección que afecta al endotelio vascular y al endocardio, principalmente en las válvulas cardiacas y en lesiones preexistentes de cardiopatía reumática o cardiopatía congénita.

1.    Solamente un número muy pequeño de casos de endocarditis infecciosa se pueden prevenir mediante profilaxis con antibióticos para procedimientos dentales, aun cuando el 100% de la terapia profiláctica fuese 100% efectiva.

2.    La profilaxis de endocarditis infecciosa para procedimientos dentales debe ser recomendada únicamente para pacientes con condiciones cardiacas subyacentes, asociadas con el riesgo más alto de resultados adversos de endocarditis infecciosa.

3.    Para pacientes con estas condiciones cardiacas subyacentes la profilaxis es recomendada para todos los procedimientos dentales que requieren de manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral.

4.    La profilaxis no se recomienda en base únicamente a un riesgo permanente de padecer endocarditis infecciosa.

5.    La administración de antibióticos únicamente para prevenir endocarditis no es recomendada para pacientes que se someterán a procedimientos de los tractos genitourinario o gastrointestinal. Estos cambios están orientados a definir con mayor claridad cuándo la profilaxis para la endocarditis infecciosa es o no es recomendada y para proporcionar recomendaciones globales uniformes y consistentes.

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección poco común pero que pone en riesgo la vida. A pesar de los avances en el diagnóstico, terapia antimicrobiana, técnicas quirúrgicas y manejo de complicaciones, los pacientes con EI aún tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con esta condición.

·         Procedimientos dentales, gastrointestinales (GI) o genitourinarios (GU).

Patogénesis de la endocarditis infecciosa

El desarrollo de EI es el resultado neto de la compleja interacción entre el patógeno en el torrente sanguíneo con las moléculas matriz y las plaquetas en los sitios de daño celular endocárdico. Adicionalmente, muchas de las manifestaciones clínicas de EI emanan de la respuesta inmune del huésped al microorganismo infeccioso. La siguiente secuencia de eventos se considera que resulta en EI: formación de endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) en la superficie de la válvula cardiaca o en un lugar en donde el daño endotelial ocurre, bacteremia, adherencia de las bacterias en el torrente sanguíneo a ETNB y proliferación de las bacterias.

Formación del ETNB

El flujo sanguíneo turbulento producido por ciertos tipos de enfermedad cardiaca congénita o adquirida, tal como el flujo de una cámara de alta presión a una de baja presión o a través de un orificio reducido en su luz, traumatiza el endotelio. Esto crea una predisposición para el depósito de plaquetas y de fibrina en la superficie del endotelio, lo que resulta en ETNB. La invasión de especies microbianas al torrente sanguíneo, que tienen el potencial patogénico de colonizar el sitio, pueden dar como resultado EI.

Procedimientos dentales causantes de bacteremia

Existen pocos datos acerca del riesgo de o prevención de EI asociada con procedimientos del tracto GI o GU. Se realizó un análisis crítico para recomendar la profilaxis con antibióticos para EI antes de un procedimiento dental.

Se consideraron los siguientes factores:

1.    Frecuencia, naturaleza, magnitud y duración de la bacteremia asociada con un procedimiento dental.

La bacteremia transitoria es común con la manipulación de los dientes y tejidos periodontales y hay una amplia variación en las frecuencias reportadas de bacteremia en pacientes sometidos a procedimientos dentales: extracción dental (10 a 100%), cirugía periodontal (36 a 88%); remoción de placa dental y de cálculo periodontal (8 a 80%), limpieza dental (hasta 40%) colocación de dique de goma/cuñas para procedimientos dentales (9 a 32%) y procedimientos de endodoncia (hasta 20%).

La bacteremia transitoria también ocurre frecuentemente durante las actividades de la vida diaria no relacionadas a un procedimiento dental, tales como cepillarse los dientes o utilizar hilo dental (20 a 68%), uso de palillos de madera (20 a 40%) utilización de dispositivos de irrigación de agua (7 a 50%) y masticar los alimentos (7 a 51%).

Ha habido un foco desproporcionado en la frecuencia de bacteremia asociada con procedimientos dentales más que con las especies de bacteria recuperadas de los cultivos sanguíneos. Los estudios sugieren que más de 700 especies de bacterias, incluyendo microorganismos aeróbicos y anaeróbicos Gram-positivos y Gram-negativos, pueden ser identificados en la cavidad oral humana, particularmente en los dientes y en los intersticios gingivales. Aproximadamente 30% de la flora de los intersticios gingivales son estreptococos, predominantemente del grupo viridans. De más de 100 especies bacterianas orales recuperadas de los cultivos sanguíneos después de procedimientos dentales, las más prevalentes son los estreptococos viridans, es la causa microbiológica más común de la EI valvular nativa adquirida en la comunidad en usuarios de drogas no-intravenosas. En bocas sanas, una delgada superficie del epitelio de la mucosa previene a bacterias potencialmente patogénicas de entrar en el torrente sanguíneo y en el sistema linfático. Los microorganismos anaerobios son comúnmente responsables de enfermedad periodontal y frecuentemente entran en el torrente sanguíneo, pero raramente causan EI. Los estreptococos viridans son antagonistas de los patógenos periodontales y predominan en bocas sanas y saludables.

Existen pocos estudios publicados acerca de la magnitud de bacteremia después de un procedimiento dental o de las actividades de la vida diaria y la mayoría de los datos publicados utilizan metodología microbiológica anticuada y a menudo no confiable.

No hay datos publicados que demuestren que una bacteremia de gran magnitud, comparada con una de menor magnitud es la que más probablemente cause EI en humanos.

La magnitud de la bacteremia resultante de un procedimiento dental es relativamente baja (< 104 unidades formadoras de colonias de bacterias por mililitro) similares a lo que resulta de las actividades de la vida diaria y es menos de la que se utiliza para causar EI experimental en animales (106 a 108 unidades formadoras de colonias de bacterias por mililitro). Aunque la dosis infecciosa requerida para causar EI en humanos es desconocida, el número de microorganismos presentes en la sangre después de un procedimiento dental o asociado con las actividades de la vida diaria es bajo. Los casos de EI causadas por una bacteria oral, probablemente resulten de la exposición a una baja inoculación de bacterias en el torrente circulatorio que resultan de actividades de la vida diaria y no de un procedimiento dental.

El rol de duración de la bacteremia en el riesgo de adquirir EI es incierto.  Intuitivamente, parece lógico asumir que a mayor duración de la bacteremia, es mayor el riesgo de EI, pero no hay estudios publicados que apoyen este supuesto.

2.    Impacto de la enfermedad dental, higiene oral y tipo de procedimiento dental en la bacteremia

En pacientes con higiene oral deficiente, la frecuencia de cultivos sanguíneos positivos inmediatamente antes de la extracción dental puede ser similar a la frecuencia después de la extracción.

Una determinación precisa del riesgo relativo de bacteremia que resulta de un procedimiento dental específico en pacientes con o sin enfermedad dental probablemente no es posible.

No es claro cuáles procedimientos dentales son más o menos probables de causar bacteremia transitoria o resultar en una bacteremia de gran magnitud que la que resulta de actividades de la vida diaria tales como masticar comida, cepillarse los dientes o utilizar el hilo dental.

En pacientes con condiciones cardiacas subyacentes, la terapia permanente con antibióticos no se recomienda para prevenir la EI que podría resultar de bacteremias asociadas con actividades de la vida diaria. En pacientes con enfermedad dental, se enfoca acerca de la frecuencia de la bacteremia para la prevención de EI y ha resultado en un sobreénfasis en la profilaxis con antibióticos y en un subénfasis en mantener una buena higiene oral y acceder a cuidado dental rutinario, los cuales son probablemente más importantes en reducir el riesgo permanente de por vida de EI que la administración de antibióticos profilácticos para un procedimiento dental.

Sin embargo, no hay estudios observacionales o controlados que apoyen esta afirmación.

3.    Impacto de la terapia con antibióticos en la bacteremia, secundaria a un procedimiento dental

Algunos estudios reportaron que los antibióticos administrados antes de un procedimiento dental reducen la frecuencia, naturaleza y/o duración de la bacteremia, mientras otros no. Estudios recientes sugieren que la terapia con amoxicilina tiene un impacto estadísticamente significativo en reducir la incidencia, naturaleza y duración de la bacteremia de procedimientos dentales, pero no elimina la bacteremia.

Sin embargo, no hay datos que muestren que tal reducción como resultado de la terapia con amoxicilina reduce el riesgo de o previene la EI. Hall y colaboradores reportaron que ni la penicilina V ni la terapia con amoxicilina fueron efectivas en reducir la frecuencia de bacteremia comparada con sujetos del grupo control sin tratamiento.

En pacientes sometidos a extracción dental, la terapia con penicilina o ampicilina, comparada con placebo, disminuyó el porcentaje de estreptococos viridans y de anaerobios en cultivo, pero no hubo diferencia significativa en el porcentaje de pacientes con cultivos positivos después de 10 minutos de la extracción dental.

En un estudio separado, Hall y colaboradores reportaron que los pacientes tratados con cefaclor no tuvieron una reducción en la bacteremia posprocedimiento, comparado con los sujetos control que no recibieron tratamiento. Dos estudios publicaron resultados contradictorios, mostrando reducción de la bacteremia posprocedimiento con eritromicina en uno, pero falta de eficacia para la eritromicina o clindamicina en el otro.

Finalmente, los resultados son contradictorios en relación a la eficacia del uso de antisépticos tópicos en reducir la frecuencia de bacteremia asociada a procedimientos dentales, pero la preponderancia de la evidencia sugiere que no hay un beneficio claro. Un estudio reportó que los enjuagues bucales con clorhexidine y con yodopovidona fueron efectivos, mientras otros no mostraron beneficio estadísticamente significativo.

Los enjuagues antisépticos tópicos no penetran más allá de 3 mm en la bolsa periodontal y por tanto no alcanzan las áreas de tejido ulcerado en donde las bacterias más a menudo acceden al torrente circulatorio. En base a estos datos, es improbable que los antisépticos tópicos sean efectivos en reducir significativamente la frecuencia, magnitud y duración de la bacteremia asociada con un procedimiento dental.

Condiciones cardiacas asociadas con el más alto riesgo de resultado adverso de endocarditis

Los avances en la terapia antimicrobiana, el reconocimiento temprano y el manejo de complicaciones de EI, y la mejoría en la tecnología quirúrgica han reducido la morbilidad y la mortalidad de EI. Numerosos factores comórbidos, tales como vejez, diabetes mellitus, condiciones inmunodeprimidas o terapia, y diálisis, pueden complicar la EI. Cada una de estas comorbilidades independientemente incrementa el riesgo de resultados adversos de EI, y a menudo ocurren de forma combinada, que en turno incrementan mayormente la morbilidad y mortalidad. Adicionalmente, puede haber consecuencias de largo plazo de EI, en el tiempo, la válvula cardiaca dañada por EI puede desarrollar deterioro funcional progresivo, lo que resulta en la necesidad de su reposición.

En EI nativa secundaria a estreptococo viridans o a enterococos, el espectro de la enfermedad puede variar de una infección relativamente benigna a una severa disfunción valvular, dehiscencia, insuficiencia cardiaca congestiva, eventos embólicos múltiples y muerte; sin embargo las condiciones subyacentes mostradas en el cuadro III virtualmente siempre tienen un mayor riesgo de resultado adverso.

Múltiples series y revisiones han reportado que la presencia de material prostético y de enfermedad cardiaca cianótica compleja en pacientes de muy corta edad (recién nacidos y niños menores de dos años de edad) son los dos factores asociados con los peores pronósticos de EI.

Se recomienda la profilaxis para procedimientos dentales para estos pacientes durante los primeros 6 meses después del procedimiento. En estos pacientes, la endotelización del material prostético o de los dispositivos ocurre dentro de 6 meses después del procedimiento.

No se recomienda la profilaxis para procedimientos dentales más de 6 meses después del procedimiento, una vez que es evidente que no hay defecto residual de la reparación. En la mayoría de los casos, el tratamiento de los pacientes quienes tienen materiales prostéticos infectados requiere remoción quirúrgica además de la terapia médica asociadas con altas tasas de morbilidad y de mortalidad.

¿Debe la profilaxis de EI ser recomendada para pacientes con el más alto riesgo de adquisición de EI o para pacientes con el más alto riesgo de resultado adverso de la EI?

En un alejamiento mayor de las Guías anteriores de la AHA, el Comité no recomienda más la profilaxis de EI basada únicamente en un riesgo de por vida incrementado de adquisición de EI. Es notorio que los pacientes con las condiciones enlistadas en el cuadro III con una válvula cardiaca prostética, aquéllos con un episodio previo de EI están también entre los que tienen más alto riesgo de por vida de adquirir endocarditis.

Si la profilaxis es efectiva, dicha terapia deberá ser restringida a aquellos pacientes con el riesgo más alto de un resultado adverso de EI y quienes tendrán el mayor beneficio por la prevención de EI. En pacientes con condiciones cardiacas subyacentes y asociadas con el riesgo mayor de resultado adverso de EI (Cuadro III) la profilaxis de EI para procedimientos dentales puede ser razonable, a pesar de que nosotros reconocemos que su efectividad es desconocida.

Finalmente, la administración de antibióticos profilácticos no está libre de riesgos,  promueve la emergencia de microorganismos resistentes que muy probablemente causan endocarditis, tales como estreptococos del grupo viridans y enterococos. La frecuencia de resistencia a multidrogas de los estreptococos viridans y de los enterococos se ha incrementado dramáticamente durante las pasadas dos décadas. Esta resistencia incrementada ha reducido la eficacia y el número de antibióticos disponibles para el tratamiento de EI.

Regímenes recomendados

·         Principios generales

Un antibiótico para profilaxis se debe administrar en una dosis única antes del procedimiento. Si la dosis del antibiótico inadvertidamente no es administrada antes del procedimiento, entonces la dosis se puede administrar hasta 2 horas después del procedimiento. Sin embargo, la administración de la dosis después del procedimiento debe ser considerada solamente cuando el paciente no recibió la dosis pre-procedimiento. Algunos pacientes quienes están programados para un procedimiento invasivo pueden tener endocarditis coincidental. La presencia de fiebre u otras manifestaciones de infección sistémica deben alertar al proveedor de la posibilidad de EI. En estas circunstancias es importante obtener cultivos de sangre y otras pruebas relevantes antes de la administración de antibióticos para prevenir la EI. La falla para realizar esto puede resultar en retraso en el diagnóstico o tratamiento de un caso concomitante de EI.

Regímenes para procedimientos dentales

Las Guías anteriores de la AHA sobre la profilaxis listaban un número sustancial de procedimientos dentales y de eventos para los cuales la profilaxis con antibióticos era recomendada y aquellos procedimientos para los cuales la profilaxis no era recomendada. Tomando como base una revisión crítica de los datos publicados, es claro que la bacteremia transitoria por estreptococo viridans, puede resultar de cualquier procedimiento dental que involucra la manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral. No se puede asumir que la manipulación de una boca en apariencia sana o que un procedimiento invasivo dental mínimo reduce la probabilidad de bacteremia. Por tanto, la profilaxis con antibióticos es recomendada para pacientes con las condiciones enlistadas en el cuadro III, quienes son sometidos a algún procedimiento dental que involucra los tejidos gingivales o la región periapical de un diente y para aquellos procedimientos que perforan la mucosa oral (Cuadro IV). Aunque la profilaxis de EI puede ser razonable para estos pacientes, su efectividad es desconocida (Class IIB, LOE C) esto incluye los procedimientos, tales como: biopsias, remoción de suturas y colocación de bandas ortodónticas, pero no incluye las inyecciones rutinarias de anestesia a través de tejido no infec-tado, tomar radiografías dentales, colocar dispositivos ortodónticos o prostodónticos removibles, colocación de brackets ortodónticos o ajuste de dispositivos ortodónticos.

Finalmente hay otros eventos que no son procedimientos dentales y para los cuales la profilaxis no es recomendada, tales como la remoción de los dientes de leche y traumas a los labios y mucosa oral.

En esta limitada población de pacientes, la terapia profiláctica antimicrobiana debe ser dirigida contra el grupo del estreptococo viridans. Durante las pasadas dos décadas, ha habido un incremento significativo en el porcentaje de cepas de estreptococo viridans resistentes a los antibióticos recomendados en las Guías previas de la AHA para la prevención de la EI. Prabhu y cols135 estudiaron los patrones de susceptibilidad del grupo de estreptococo viridans recuperado de pacientes con EI diagnosticada durante el periodo comprendido entre 1971 y 1986 y compararon estas susceptibilidades con aquéllas de los estreptococos viridans de pacientes con EI diagnosticados de 1994 a 2002. En dicho estudio ninguno de las cepas de los estreptococos viridans fueron resistentes a la penicilina en el periodo inicial de tiempo, comparado con el 13% de cepas resistentes que fueron de forma intermedia o completamente resistentes a la penicilina durante el segundo periodo estudiado. En dicho estudio la resistencia a los macrólidos se incrementó de 11 a 26% y la resistencia a la clindamicina de 0 a 4%.

Entre 352 cultivos de sangre en que se aislaron estreptococo viridans, las tasas de resistencia fueron 13% para penicilina, 15% para amoxicilina, 17% para ceftriaxona, 38% para eritromicina y 96% para cefalexina.136 El orden de rangos del nivel decreciente de actividad de las cefalosporinas en aquel estudio fue cefpodoxime igual a ceftriaxona, mayor que cefprozil e igual a cefuroxime y la cefalexina fue la menos activa. En otros estudios, la resistencia de los estreptococos viridans a la penicilina varió de 17 a 50%137-142 y la resistencia a ceftriaxona varió de 22 a 42%.131-140 La ceftriaxona fue de 2 a 4 veces más activa in vitro que la cefazolina.131-140 Similarmente las altas tasas de resistencia fueron reportadas para los macrólidos, variando de 22 a 58%; y la resistencia a la clindamicina varió de 13 a 27%.

La mayoría de las cepas del estreptococo viridans en los estudios mencionados anteriormente fueron recuperadas de pacientes con serias enfermedades subyacentes, incluyendo enfermedades malignas y neutropenia febril.

Esos pacientes están a un mayor riesgo de infección y colonización por organismos resistentes a múltiples drogas, incluyendo los estreptococos del grupo viridans.

Consecuentemente, estas cepas pueden no ser representativas de los patrones de susceptibilidad de los estreptococos viridans recuperados de individuos presumiblemente normales quienes se sometieron a un procedimiento dental. Diekema y cols.137 reportaron que 32% de las cepas de estreptococo viridans fueron resistentes a la penicilina en pacientes sin cáncer. King y cols.144 reportaron resistencia a la eritromicina en 41% de los estreptococos recuperados de cultivos de faringe en individuos que de otra forma estaban sanos quienes presentaban infecciones leves del tracto respiratorio. En dicho estudio, después del tratamiento ya fuera con azitromicina o clindamicina, el porcentaje de estreptococos resistentes se incrementó a 82% y 71% respectivamente. En consecuencia, las tasas de resistencia de estreptococo viridans son similarmente altas en individuos que están sanos y en pacientes con enfermedades subyacentes serias.

El impacto de la resistencia del estreptococo viridans en la prevención con antibióticos de la EI es desconocido.

Si la resistencia in vitro es predictiva de la falta de eficacia clínica, las altas tasas de resistencia del estreptococo viridans proporciona apoyo adicional para la afirmación de que terapia profiláctica para un procedimiento dental es de muy poco o ningún valor. Es impráctico recomendar la profilaxis con solamente aquellos antibióticos, tales como la vancomicina o la fluoroquinolona que son altamente activos in vitro en contra del estreptococo viridans. No hay evidencia de que dicha terapia sea efectiva para la profilaxis de EI, y su uso podría resultar en el desarrollo de resistencia de estreptococos viridans o de otros microorganismos a estos y otros antibióticos.

El cuadro V muestra que la amoxicilina es la elección preferida para la terapia oral porque es bien absorbida en el tracto gastrointestinal y proporciona concentraciones séricas altas y sostenidas. Para individuos que son alérgicos a la penicilina o amoxicilinas, el uso de cefalexina o de otra cefalosporina oral de primera generación, clindamicina, azitromicina o claritromicina es recomendado. Aun cuando la cefalexina fue menos activa contra el estreptococo viridans que otras cefalosporinas orales de primera generación en un estudio, la cefalexina es incluida en el cuadro V. No hay datos que muestren la superioridad de una cefalosporina oral sobre otra para la prevención de EI, y la cefalexina genérica es ampliamente disponible y relativamente económica.

Debido a las posibles reacciones cruzadas, una cefalosporina no debe ser administrada a pacientes con antecedente de anafilaxis, angioedema o urticaria después del tratamiento con alguna forma de penicilina, incluyendo ampicilina o amoxicilina. Los pacientes quienes son incapaces de tolerar un antibiótico oral pueden ser tratados con ampicilina, ceftriaxona, o cefazolina administrada intramuscular o intravenosa. Para pacientes alérgicos a la ampicilina quienes no son capaces de tolerar un agente oral, la terapia recomendada es cefazolina, ceftriaxona o clindamicina

El cuadro V muestra que la amoxicilina es la elección preferida para la terapia oral porque es bien absorbida en el tracto gastrointestinal y proporciona concentraciones séricas altas y sostenidas. Para individuos que son alérgicos a la penicilina o amoxicilinas, el uso de cefalexina o de otra cefalosporina oral de primera generación, clindamicina, azitromicina o claritromicina es recomendado. Aun cuando la cefalexina fue menos activa contra el estreptococo viridans que otras cefalosporinas orales de primera generación en un estudio, la cefalexina es incluida en el cuadro V. No hay datos que muestren la superioridad de una cefalosporina oral sobre otra para la prevención de EI, y la cefalexina genérica es ampliamente disponible y relativamente económica.

Debido a las posibles reacciones cruzadas, una cefalosporina no debe ser administrada a pacientes con antecedente de anafilaxis, angioedema o urticaria después del tratamiento con alguna forma de penicilina, incluyendo ampicilina o amoxicilina. Los pacientes quienes son incapaces de tolerar un antibiótico oral pueden ser tratados con ampicilina, ceftriaxona, o cefazolina administrada intramuscular o intravenosa. Para pacientes alérgicos a la ampicilina quienes no son capaces de tolerar un agente oral, la terapia recomendada es cefazolina,

ceftriaxona o clindamicina.

Regímenes para los procedimientos del tracto respiratorio

Una variedad de procedimientos del tracto respiratorio se han reportado que causan bacteremia transitoria con una amplia variedad de microorganismos; sin embargo, no hay datos publicados que concluyentemente demuestren un vínculo entre estos procedimientos y la EI. La profilaxis con antibióticos con un régimen listado en el cuadro V puede ser considerado (Clase IIB, LOE C) para pacientes con las condiciones listadas en el cuadro III quienes se someten a un procedimiento invasivo para el tracto respiratorio que involucra incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, como puede ser amigdalectomía y adenodectomía. No se recomienda profilaxis con antibióticos para broncoscopia a menos que el procedimiento involucre incisión de la mucosa del tracto respiratorio. Para los pacientes listados en el cuadro III quienes fueron sometidos a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio para tratar una infección establecida, como es el drenaje de un absceso o empiema, nosotros recomendamos que el régimen antibiótico administrado a estos pacientes contenga un agente activo en contra de los estreptococos viridans (Cuadro V). Si la infección es conocida o se sospecha que es causada por el Staphylococcus aureus, el régimen debe contener un agente activo contra el S. aureus, tales como penicilina antiestafilococo, cefalosporina o vancomicina en pacientes incapaces de tolerar un β-lactámico. La vancomicina debe ser administrada si la infección es conocida o se sospecha que es causada por una cepa de S. aureus resistente a la meticilina.

Recomendaciones para procedimientos del tracto GI o GU.

Los enterococos son parte de la flora normal del tracto GI. Estos microorganismos pueden causar infección intraabdominal o infección del sistema hepatobiliar. Dichas infecciones son a menudo polimicrobianas, con una mezcla de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos Gram-positivos y Gram-negativos, pero entre esta variedad de bacterias, únicamente los enterococos son probables causantes de EI. Los enterococos pueden causar infecciones del tracto urinario, particularmente en varones ancianos con hipertrofia prostática y uropatía obstructiva o prostatitis.

La administración de antibióticos profilácticos únicamente para prevenir la endocarditis no es recomendada para pacientes quienes son sometidos a procedimientos del tracto GU o GI, incluyendo esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia diagnóstica (Clase III, LOE B). Esto es en contraste a las guías previas de la AHA que listan los procedimientos del tracto GI o GU para los cuales la profilaxis de EI fue recomendada y para aquéllos en los cuales la profilaxis no era recomendada. Un gran número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que involucran el tracto GI, hepatobiliar o GU pueden causar bac-teremia enterocócica transitoria. La posible asociación entre los procedimientos del tracto GU o GI y la EI no ha sido estudiada tan extensamente como la posible asociación con los procedimientos dentales.  Los casos de EI temporalmente asociados con procedimientos del tracto GU o GI son anecdóticos, ya sea con un caso único o con un número muy pequeño de casos reportados. No hay datos publicados que demuestren un vínculo concluyente entre los procedimientos del tracto GI o GU y el desarrollo de EI. Más aún, no existen estudios que demuestren que la administración de profilaxis antimicrobiana previene la EI en asociación con procedimientos realizados en el tracto GI o GU.

Existe un incremento dramático en la frecuencia de cepas de enterococos resistentes a los antimicrobianos, como penicilinas, vancomicina o aminoglucósidos.

Estos antibióticos fueron recomendados para la profilaxis de EI en las guías anteriores de la AHA. La significancia de la creciente frecuencia de cepas multirresistentes de enterococos en la prevención de EI en pacientes sometidos a procedimientos del tracto GI o GU es desconocida.

La alta prevalencia de cepas resistentes de enterococos añade mayor duda acerca de la eficacia de la terapia profiláctica para los procedimientos del tracto GI o GU.

Los pacientes con infecciones del tracto GI o GU pueden tener bacteremias enterocócicas intermitentes o sostenidas.

Para los pacientes con las condiciones listadas en el cuadro III quienes tienen una infección establecida del tracto GI o GU o para aquéllos quienes reciben terapia antibiótica para prevenir una infección de heridas o sepsis asociada con un procedimiento del tracto GI o GU, puede ser razonable que el régimen antibiótico incluya un agente activo en contra de los enterococos, tales como penicilina, ampicilina, piperacilina o vancomicina (Clase IIB, LOE B); sin embargo, no hay estudios publicados que demuestren que dicha terapia podría prevenir la EI enterocócica.

Para pacientes con las condiciones listadas en el cuadro III, programados para una cistoscopia electiva u otra manipulación del tracto urinario quienes tienen una infección enterocócica del tracto urinario o colonización, la terapia antibiótica para erradicar los enterococos de la orina antes del procedimiento, puede ser razonable (Clase IIb, LOE B). Si el procedimiento del tracto urinario no es electivo, puede ser razonable que el régimen antimicrobiano empírico o específico administrado al paciente contenga un agente activo contra los enterococos (Clase

IIb, LOE B).

La amoxicilina o la ampicilina es el agente preferido para la cobertura enterocócica para estos pacientes. La vancomicina puede ser administrada a pacientes incapaces de tolerar ampicilina. Si la infección es causada por una cepa resistente de enterococos conocida o sospechosa, se recomienda consultar con un experto en enfermedades infecciosas.

Recomendaciones para procedimientos en tejido infectado de la piel, de la estructura de la piel o musculoesquelético

Estas infecciones son a menudo polimicrobianas, pero solamente los estafilococos y los estreptococos β-hemolíticos es probable que causen EI. Para los pacientes con las condiciones listadas en el cuadro III, quienes se someterán a un procedimiento quirúrgico que involucra te-jido infectado de la piel, de la estructura de la piel o tejido musculoesquelético, es razonable que el régimen terapéutico administrado para el tratamiento de la infección contenga un agente activo en contra del estafilococo y del estreptococo β-hemolítico, tales como una penicilina antiestafilococos o una cefalosporina (Cuadro V para dosis; Clase IIb, LOE C). La vancomicina o la clindamicina pueden ser administradas a pacientes incapaces de tolerar un β-lactámico o quienes son conocidos o se sospecha que tienen una infección causada por una cepa de estafilococo resistente a la meticilina.

Un resumen de los cambios mayores en estas recomendaciones actualizadas para la prevención de EI, comparada con las recomendaciones anteriores de la AHA se presenta en el cuadro VI.

Situaciones específicas y circunstancias.

 Pacientes quienes ya están recibiendo Antibióticos.

Si un paciente está ya recibiendo una terapia de antibióticos de largo plazo con un antibiótico que es también recomendado para la profilaxis de EI para un procedimiento dental, es prudente seleccionar un antibiótico de una clase diferente en vez de incrementar la dosis del antibiótico que se está tomando. Por ejemplo, los regímenes de antibióticos utilizados para prevenir la recurrencia de fiebre reumática aguda son administrados en dosis menores que los recomendados para la prevención de EI. Los individuos quienes toman una penicilina oral para la prevención secundaria de la fiebre reumática o para otros propósitos es probable que tengan estreptococos viridans en su cavidad oral que son relativamente resistentes a la penicilina o a la amoxicilina. En estos casos, el proveedor debe seleccionar ya sea clindamicina, azitromicina o claritromicina para la profilaxis de EI para un procedimiento dental, pero solamente para pacientes que se muestran en el cuadro III. Debido a que es posible la resistencia cruzada de los estreptococos del grupo viridans con cefalosporinas, esta clase de antibióticos debe ser evitada. Si es posible, es preferible retrasar el procedimiento dental durante por lo menos 10 días después de completar la terapia con antibióticos. Esto puede dar tiempo para que la flora oral se restablezca.

Los pacientes quienes reciben terapia antibiótica parenteral para la EI pueden requerir procedimientos dentales durante la terapia antimicrobiana, particularmente si la cirugía subsecuente de reemplazo de la válvula cardiaca es anticipada. En esos casos la terapia antibiótica parenteral para EI debe continuarse y el tiempo de la dosis ser ajustado para administrarse 30 a 60 minutos antes del procedimiento dental. Esta terapia antimicrobiana parentelar es administrada en dosis tan altas que la elevada concentración sobrepasará cualquier nivel bajo de resistencia desarrollado en la flora oral (a diferencia de la concentración que puede ocurrir después de la administración oral).

Pacientes que reciben anticoagulantes

Las inyecciones intramusculares para profilaxis de EI deben ser evitados en pacientes quienes están recibiendo terapia con anticoagulantes (Clase I, LOE A) en estas circunstancias, los regímenes administrados oralmente deben ser dados cuando sea posible. Los antibióticos administrados por vía intravenosa deben ser utilizados para pacientes quienes son incapaces de tolerar o absorber medicamentos orales.

Pacientes que serán sometidos a cirugía cardiaca

Una evaluación cuidadosa dental preoperatoria es recomendada de forma que el tratamiento dental requerido sea completado cuando sea posible, antes de la cirugía de válvula cardiaca o el reemplazo o reparación de CHD. Estas medidas pueden disminuir la incidencia de endocarditis valvular prostética tardía causada por estreptococos del grupo viridans.

Los pacientes que serán sometidos a cirugía para la colocación de válvulas cardiacas prostéticas o materiales prostéticos intravascualres o intracardiacos están en riesgo de desarrollar una infección. Debido a que la morbilidad y la mortalidad de las infecciones en estos pacientes es alta, se recomienda la profilaxis perioperatoria con antibióticos (Clase I, LOE B). El inicio temprano de endocarditis valvular prostética es más a menudo causado por S. aureus estafilococos coagulasa-negativos o difteroides.

No hay régimen antibiótico único efectivo en contra de todos estos microorganismos. La profilaxis al momento de la cirugía cardiaca debe ser dirigida primariamente contra los estafilococos y debe ser de corta duración. La cefalosporina de primera generación se utiliza a menudo, pero la elección de un antibiótico debe ser influido por los patrones de susceptibilidad de los antibióticos en cada hospital. Por ejemplo, una alta prevalencia de infección de S. aureus resistente a la meticilina debe promover la consideración para el uso de vancomicina para profilaxis perioperatoria. La mayoría de los estafilococos nosocomiales coagulasa-negativos son resistentes a la meticilina.

No obstante, la profilaxis quirúrgica con una cefalosporina de primera generación se recomienda para esos pacientes (Clase I, LOE A).107 En hospitales con una alta prevalencia de cepas de S. epidermidis resistentes a la meticilina, la profilaxis quirúrgica con vancomicina es razonable, pero no se ha demostrado que sea superior a la profilaxis con una cefalosporina (Clase IIB, LOE C). La profilaxis se debe iniciar inmediatamente antes del procedimiento operativo, repetido durante procedimientos prolongados para mantener las concentraciones séricas intraoperatoriamente y continuar por no más de 48 horas posoperatoriamente para minimizar la emergencia de microorganismos resistentes (Clase IIA, LOE B).

Los efectos del bypass cardiopulmonar y una función renal comprometida sobre las concentraciones de antibiótico en suero deben ser considerados y las dosis se deben ajustar necesariamente antes y durante el procedimiento.

Lineamientos de la AHA para la prevención del EI.

Los principios fundamentales que llevaron a la AHA  para desarrollar estos lineamientos son:

1.    La EI es una enfermedad infrecuente pero que pone en riesgo la vida, por lo tanto es preferible l prevención a terner qe tratar la infección establecida.

2.    Algunas condiciones  cardiacas predisponen la EI.

3.    Bacteremia conorganismos que causan EI ocurre comúnmente en asociación con procedimientos dentales, gastrointestinales (GI) y genitourinarios (GU) invasivos.

4.    Se ha probado que la profilaxis antimicótica es efectiva en EI experimental en animales.

5.    Se piensa que la profilaxis antibiótica puede ser efectiva en humanos para prevenir EI asociada a procedimientos dentales, GI y GU.

El comité de la AHA piensa que los primeros cuatro puntos son válidos y que no han cambiado en los últimos 30 años. Sin embargo, un gran número de publicaciones han cuestionado la validez del quinto punto, sugiriendo la revisión de los lineamientos, las principaldes razones son:

1.    Es más probable que la EI  resulte de la exposición frecuente a las bacteremias asociadas a las actividades diarias, que las inducidas por los procedimientos dentales, GU y GI.

2.    La profilaxis antibiótica puede prevenir un número extremadamente pequeño de casos de EI, en individuos bajo procedimiento dentales, GI y GU.

3.    Los restos de efectos adversos asociados a los antibióticos sobrepasan el beneficio, cuando existe, de la terapia antibiótica profiláctica.

La AHA clasifico las condiciones cardiacas que representan alto riesgo para el desarrollo de EI, especificando en cuales se recomienda profilaxis antibiótica, únicamente los procedimientos dentales involucran:

1.    Manipulación del tejido gingival.

2.    Manipulación de la región periapical.

3.    Perforación de la mucosa bucal.

Advirtiendo que los siguientes procedimientos no requieren profilaxis antibiótica:

1.    Inyección rutinaria de anestésico a través de tejidos no infectados.

2.    Toma de radiografías.

3.    Colocación de prótesis removible o aditamentos ortodóntocos.

4.    Ajustes de aditamentos ortodóntocos.

5.    Colocación de brackets ortodóntocos.

6.    Exfoliación de dientes deciduos.

7.    Sangrado por trauma den los labios o mucosa bucal.

En caso que el paciente este bajo terapia antibiótica prolongada con algún medicamento que es también de elección para la prevención de EI asociada a procedimientos dentales, es preferible seleccionar un antibiótico distinto, en vez de incrementar la dosis del fármaco que está tomado.

Bibliografia.

Espinosa-Meléndez M.T. “Farmacología y Terapéutica para Odontólogos. Fundamentos y Guía práctica” Ed. Médica Panamericana. México 2012

Prevencion de la Endocarditis Infecciosa. Guia de la American Heart Association. http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2007/od074d.pdf